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Prueba PCR COVID-19
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1
of
7
14%
Información General
Nombre
*
Primer
Inicial
Apellido
Fecha de Nacimiento
*
Month
Day
Year
Teléfono
*
Raza
*
Nativo Americano o de Alaska
Asiático
Negro o Afro Americano
Nativo de Hawaii u otra isla del Pacífico
Blanco
Otro
No sabe
Etnicidad
*
Hispano
No hispano
No sabe
Sexo
*
Varón
Hembra
Otro
No sabe
Ambiguo
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Código postal
*
Condado
*
Dirección electrónica
*
Necesitamos una dirección de correo electrónico para poder enviarle información sobre sus pruebas.
Ingrese correo electrónico
Confirmar correo electrónico
Cuestionario de síntomas
¿Tiene algún síntoma?
*
Si
No
Fiebre >100.4 F (38 C)
*
Si
No
Reciente pérdida del gusto u olfato
*
Si
No
Escalofríos
*
Si
No
Dolor muscular o del cuerpo
*
Si
No
Congestión nasal o la nariz moquea
*
Si
No
Dolor de garganta
*
Si
No
Tos
*
Si
No
Falta de aire o dificultad para respirar
*
Si
No
Nausea o vómito
*
Si
No
Dolor de cabeza
*
Si
No
Dolor abdominal
*
Si
No
Diarrea
*
Si
No
Fatiga
*
Si
No
¿Algún otro síntoma no mencionado anteriormente?
*
Si
No
Otros síntomas, especifique
*
¿Cuándo empezaron los síntomas?
MM slash DD slash YYYY
No se cuando empezaron los síntomas
Condiciones médicas
Asma o enfermedad pulmonar crónica
*
Si
No
Cirrosis del hígado
*
Si
No
Enfermedad cardíaca grave, como insuficiencia cardíaca congestiva
*
Si
No
Diabetes
*
Si
No
Insuficiencia renal o enfermedad renal en etapa terminal
*
Si
No
Condiciones que dan como resultado un sistema inmunológico debilitado, incluido el tratamiento del cáncer
*
Si
No
Obesidad extrema
*
Si
No
Enfermedades o afecciones que dificultan tocer
*
Si
No
¿Alguna otra condición médica no mencionada anteriormente?
*
Si
No
Otras condiciones médicas, especifique:
*
Preguntas adicionales
¿Está embarazada?
*
Si
No
¿Trabaja en el sector de la salud?
*
Si
No
¿Ha sido examinado anteriormente para COVID-19?
*
Si
No
¿En los últimos 14 días, ¿ha tenido o sospecha que haya estado expuesto al virus del SARS-Cov-2 o a un paciente con COVID-19?
*
Si
No
¿Trabaja en un entorno especial donde el riesgo de transmisión de COVID-19 puede ser alto?
*
Si
No
Verificación de seguros
¿Tiene seguro médico?
*
Si
No
Proporcione su número de seguro social
*
Necesario para la presentación de reclamos no asegurados.
¿Es usted el titular del seguro médico?
*
Si
No
¿Cuál es su compañía de seguros?
*
¿Cuál es su número de su póliza?
*
¿Cuál es su número de su grupo?
*
Proporcione el nombre completo del titular de la póliza.
Nombre
*
Inicial
*
Apellido
*
¿Cual es la fecha de Nacimiento del titular del seguro médico o la persona responsable?
*
Month
Day
Year
¿Cuál es la Compañía de Seguros del asegurado o responsable?
*
¿Cuál es el número de póliza del titular de la póliza o persona responsable?
*
¿Cuál es el número del grupo del titular de la póliza o persona responsable?
*
¿Cuál es su relación con el asegurado?
*
Esposa/Esposo
Dependiente
Por favor traiga tarjeta de seguro física y licencia de conducir u otra identificación válida con fotografía.
Programe su cita
Servicios
*
---------------
Sherman - Testing
Location
*
No preference
Calendario
*
Elija una fecha y hora para programar su cita. Las selecciones en gris no están disponibles o ya están programadas. Confirme la fecha y la hora seleccionadas debajo del calendario. Si desea elegir otro, simplemente haga clic en la "x" y luego haga su selección nuevamente.
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Consentimiento
Política de consentimiento
*
La información proporcionada es 100% precisa y doy mi consentimiento a Advanced Laboratory Services para recibir mi información personal. Permito que Advanced Laboratory Services se comunique conmigo sobre mi información y las necesidades de pruebas de Covid-19.
Advanced Laboratory Services está comprometido con la privacidad y seguridad de la información médica proporcionada. Los servicios que brindamos inherentemente requieren el reparto limitado y responsable de esta información específicamente a los departamentos de salud pública para sus propósitos operativos y de planificación.
Sí, doy mi consentimiento.
Política actualizada de pruebas sin seguro
*
Según el anuncio de la HRSA del 16/03/22, las presentaciones de reclamos de pruebas de Covid-19 financiadas por el gobierno finalizan para las personas sin seguro el 22/03/22. A partir del 18/03/22, las pruebas de PCR de Advanced Laboratory Services costarán $130 (efectivo o tarjeta) para quienes no tengan seguro. Entiendo que proporcionar información de seguro de salud inactiva o inexacta resultará en una factura por las pruebas realizadas.
Sí, acepto pagar $130 por mi prueba de COVID-19 sin seguro.
